城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策（一）

一、特殊慢性病病種有哪些？

答：(一）慢性病病種（25種）：1.冠心病；2慢性心力衰竭；3.慢性風(fēng)濕性心臟病；4.肺源性心臟病；5.慢性阻塞性肺氣腫；6.活動(dòng)性結(jié)核病（包含活動(dòng)性肺結(jié)核病）；7.支氣管擴(kuò)張；8.支氣管哮喘；9.腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）；10.原發(fā)或繼發(fā)性高血壓 II~III級(jí)；11.肝硬化 ；12.慢性活動(dòng)性肝炎；13.老年性前列腺增生Ⅱ°-Ⅲ°；14.慢性腎小球腎炎；15.腎病綜合癥；16.糖尿病；17.強(qiáng)直性脊柱炎；18.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（包括幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎）；19.甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）；20·阿爾茨海默病；21·癲癇；22·系統(tǒng)性硬化；23·干燥綜合征；24·原發(fā)性青光眼；25·精神病。

（二)特殊病病種（15種）及享受的待遇：

1.惡性腫瘤（包括各種癌癥、肉瘤、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖細(xì)胞瘤、白血病及其他需要放、化療的顱內(nèi)腫瘤）；2.慢性腎功能衰竭（尿毒癥）（包括血透、腹透、CRRT治療）；3.器官移植（包括腎移植、血液系統(tǒng)疾病的骨髓移植和干細(xì)胞移植、心肺移植）；4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；5.再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血）；6.帕金森病；7.血友病；8.兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙（生長(zhǎng)激素缺乏癥）；9.小兒腦癱；10.重癥肌無力（包括肌營(yíng)養(yǎng)不良癥；11.兒童免疫缺陷病；12·耐藥肺結(jié)核；13·重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）；14·運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病；15.地中海貧血。

二、如何申請(qǐng)辦理門診特殊慢性病證？

答：1.參保人在州內(nèi)定點(diǎn)的二級(jí)及以上醫(yī)院就醫(yī)確診的，可以在醫(yī)院直接申請(qǐng)辦理特殊病慢性病門診待遇。其中惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血(包括遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血)、地中海貧血、重癥肌無力(包括肌營(yíng)養(yǎng)不良癥)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙(生長(zhǎng)激素缺乏癥)、小兒腦癱、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(包括幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎)、干燥綜合癥等12個(gè)病種門診待遇須在三級(jí)醫(yī)院申請(qǐng)辦理。

2.申報(bào)門診特殊病慢性病待遇的參保人需持社會(huì)保障卡，填寫《紅河州基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病申報(bào)表》及醫(yī)院具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師出具的診斷證明書（或/和出院記錄）和相關(guān)檢查確診報(bào)告，向本人就醫(yī)確診的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦（科）申請(qǐng)辦理。

3.統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)確診的或異地安置人員需攜帶相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

三、如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院？

答：參保居民需轉(zhuǎn)往縣外就醫(yī)的，由縣人民醫(yī)院主管醫(yī)師填寫《紅河州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核申請(qǐng)表》，科主任簽署意見，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章，報(bào)縣醫(yī)保核準(zhǔn)備案；參保居民病情診斷明確的，可直接到縣醫(yī)保核準(zhǔn)備案，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往州外三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。多次轉(zhuǎn)院治療應(yīng)一次一審批。

經(jīng)縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)院的可以享受符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院報(bào)銷比例政策，不辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的降低醫(yī)保報(bào)銷比例和大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例。

取消州內(nèi)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院電話備案程序，城鄉(xiāng)居民參保人員到州內(nèi)異地二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，州外所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，需在醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行登記備案，按符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷；未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，取消電話備案程序，可直接在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行即時(shí)結(jié)算，按不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定比例報(bào)銷。

四、醫(yī)療救助保障對(duì)象和范圍是哪些？

1.納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧致貧監(jiān)測(cè)的脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶三類人員。

2.過渡期內(nèi)未納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧致貧監(jiān)測(cè)對(duì)象的脫貧戶。

3.經(jīng)縣民政部門確定的特困供養(yǎng)人員、孤兒城鄉(xiāng)低保人員。

4.對(duì)申請(qǐng)大病醫(yī)療救助,以及個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)超過紅河州監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（11800元）的農(nóng)村參保人員，縣醫(yī)保局將其信息推送至縣鄉(xiāng)村振興、民政等部門進(jìn)行認(rèn)定，經(jīng)認(rèn)定存在因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)的，縣醫(yī)保局根據(jù)醫(yī)療救助資金的籌集規(guī)模和支撐能力，對(duì)其符合規(guī)定的個(gè)人自付費(fèi)用給予救助。

五、醫(yī)療救助費(fèi)用怎么報(bào)銷？

符合醫(yī)療救助條件的參保患者在州內(nèi)（符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，醫(yī)療救助費(fèi)用實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算。若符合醫(yī)療救助條件的參保患者因特殊情況，醫(yī)療救助費(fèi)用不能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“一站式”結(jié)算的（符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院），可攜帶相關(guān)單據(jù)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，當(dāng)年費(fèi)用未進(jìn)行申報(bào)的可延長(zhǎng)至次年內(nèi)進(jìn)行申報(bào)，逾期不再進(jìn)行報(bào)銷。

六、在異地發(fā)生危急重病住院，怎么辦？

答：參保居民在異地發(fā)生危急重病，需直接到州內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或州外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可事先電話報(bào)縣醫(yī)保中心備案（電話：0873-4225532），方可按規(guī)定享受相關(guān)醫(yī)療待遇。未事先報(bào)備的，出院后不再補(bǔ)辦備案登記手續(xù)。

七、長(zhǎng)期居住在州外、外出打工、就讀學(xué)生的參保居民如何辦理異地就醫(yī)備案？

答：由本人申請(qǐng)，提供相關(guān)居住證、打工證明（蓋單位章）、學(xué)生證等報(bào)縣醫(yī)保備案，可選擇1-3家當(dāng)?shù)卣e辦的公立醫(yī)院作為異地就醫(yī)安置醫(yī)院，其政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)同級(jí)別協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)待遇政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。 出院前未辦理異地備案的，按照不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

八、咨詢電話

綠春縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 0873-4225532

綠春縣醫(yī)療保障局

2022年9月